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RESOLUÇÃO Nº 2.131, DE 12 DE NOVEMBRO DE 2015

Brasão do Brasil

Diário Oficial da União

Publicado em: 13/01/2016 | Edição: 8 | Seção: 1 | Página: 66

Órgão: Entidades de Fiscalização do Exercício das Profissões Liberais/CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA

RESOLUÇÃO Nº 2.131, DE 12 DE NOVEMBRO DE 2015

Altera o anexo da Resolução CFM nº1.942/10, publicada no DOU de 12 de fevereirode 2010, Seção 1, pág. 266.

O CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, no uso dasatribuições conferidas pela Lei nº 3.268, de 30 de setembro de 1957,regulamentada pelo Decreto nº 44.045, de 19 de julho de 1958, e pelaLei nº 11.000, de 15 de dezembro de 2004, pelo Decreto nº 6.821, de14 de abril de 2009, e pela Lei nº 12.842, de 10 de julho de 2013;

CONSIDERANDO que a obesidade é doença cada vez maiscomum, cuja prevalência já atinge proporções epidêmicas.

Considerando que uma grande preocupação médica é o riscoelevado de doenças associadas ao sobrepeso e à obesidade, tais comodiabetes, doenças cardiovasculares (DCV) e alguns cânceres;

CONSIDERANDO que é importante o conhecimento dascomorbidezes mais frequentes para permitir o diagnóstico precoce, aprevenção e o tratamento dessas condições, e para identificar ospacientes que possam se beneficiar com a perda de peso;

Considerando que isso permitirá a identificação precoce e aavaliação de risco, de forma que intervenções adequadas possam serrealizadas para reduzir a mortalidade associada;

CONSIDERANDO que o avanço do conhecimento científicojá permite identificar a cirurgia bariátrica como forma eficaz de tratamentoda obesidade mórbida a curto e longo prazos e que o conhecimentodos mecanismos de funcionamento das operações atualmenteé mais claro;

CONSIDERANDO que o artigo 7º da Lei nº 12.842/2013estabelece que compreende-se entre as competências do ConselhoFederal de Medicina editar normas para definir o caráter experimentalde procedimentos de medicina, autorizando e vedando a sua práticapelos médicos;

CONSIDERANDO a necessidade de atualização do Anexoda Resolução CFM nº 1.942/2010;

CONSIDERANDO, finalmente, o decidido na Sessão Plenáriado Conselho Federal de Medicina realizada em 12 de novembrode 2015, resolve:

Art. 1º Alterar o Anexo da Resolução CFM nº 1.942/2010.

Art. 2º Revogam-se as disposições em contrário.

Art. 3º Esta Resolução entra em vigor na data da sua publicação.

CARLOS VITAL TAVARES CORRÊA LIMA
Presidente do Conselho

HENRIQUE BATISTA E SILVA

Secretário-Geral

ANEXO

1. INDICAÇÕES GERAIS

Pacientes com índice de massa corpórea (IMC) acima de 35kg/m2.

Pacientes com IMC maior que 35kg/m2 e portadores decomorbidezes (doenças agravadas pela obesidade e que melhoramquando a mesma é tratada de forma eficaz) que até ameacem a vidacomo: diabetes, apneia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia,doenças cardiovasculares incluindo doença arterial coronariana, infartodo miocárdio (IM) angina, insuficiência cardíaca congestiva(ICC), acidente vascular cerebral, hipertensão e fibrilação atrial, cardiomiopatiadilatada, cor pulmonale e síndrome de hipoventilação,asma grave não controlada, osteoartroses, hérnias discais, refluxogastroesofageno, com indicação cirúrgica, colecistopatia calculosa,pancreatites agudas de repetição, esteatose hepática, incontinênciaurnária de esforço da mulher, infertilidade masculina e feminina,disfunção erétil, síndrome dos ovários policísticos, veias varicosas edoença hemorroidária, hipertensão intracraniana idiopática (pseudotumorcerebri), estigmatização social e depressão.

Idade: maiores de 18 anos.

Obesidade estabelecida conforme os critérios acima, comtratamento clínico prévio insatisfatório de, pelo menos, dois anos.

PRECAUÇÕES PARA INDICAÇÃO DA CIRURGIA

Não uso de drogas ilícitas ou alcoolismo.

Ausência de quadros psicóticos ou demenciais graves oumoderados.

Compreensão, por parte do paciente e familiares, dos riscose mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte sobreo tubo digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatóriocom a equipe multidisciplinar, a longo prazo.

Adolescentes com 16 anos completos e menores de 18 anospoderão ser operados, respeitadas as condições acima, além das exigênciaslegais, de ter a concordância dos pais ou responsáveis legais,a presença de pediatra na equipe multiprofissional, a consolidação dascartilagens das epífises de crescimento dos punhos e outras precauçõesespeciais, com o risco-benefício devendo ser muito bemanalisado.

Não existem evidências na literatura que respaldem a realizaçãode cirurgia bariátrica em menores de 16 anos, sendo a mesmaconsiderada experimental nesta faixa etária, só podendo ser realizadasob as normas do sistema CEP/CONEP.

Pacientes acima de 65 anos poderão realizar a cirurgia respeitadasas condições gerais acima elencadas, além de avaliação individualpor equipe multiprofissional, avaliação criteriosa do riscobenefício,risco cirúrgico, presença de comorbidezes, expectativa devida e benefícios do emagrecimento.

PRECAUÇÕES PARA INDICAÇÃO DA CIRURGIA

•Não uso de drogas ilícitas ou alcoolismo.

•Ausência de transtorno de humor grave, quadros psicóticos

em atividade ou quadros demenciais.

•Compreensão, por parte do paciente e familiares, dos riscos

e mudanças de hábitos inerentes a uma cirurgia de grande porte sobreo tubo digestivo e da necessidade de acompanhamento pós-operatóriocom a equipe multidisciplinar, a longo prazo.

2. RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO

Deve ser compatível com o procedimento cirúrgico proposto.

3.EQUIPE

Precisa ser capacitada para cuidar do paciente nos períodospré e transoperatório e fazer o seguimento do mesmo.

COMPOSIÇÃO: cirurgião com formação específica, endocrinologista,psiquiatra, nutrólogo, nutricionista e psicólogo. Se necessário,para melhor tratamento dos pacientes, outros especialistas,como cardiologistas e pneumologistas, podem ser acionados. A equipede atendimento hospitalar deve estar familiarizada com as característicasda população atendida e os efeitos dos procedimentoscirúrgicos, sendo composta por anestesiologista, fisioterapeuta e equipede enfermagem.

4. HOSPITAL

Precisa apresentar condições adequadas para atender a pacientesportadores de obesidade mórbida, bem como possuir UTI eaparelho anestésico regulável para ciclagem com grandes volumes ebaixa pressão.

5.PROCEDIMENTOS RECONHECIDOS

A)ENDOSCÓPICOS

BALÃO INTRAGÁSTRICO: colocação de um balão intragástricopor via endoscópica, com cerca de 500 ml de líquido, objetivandodiminuir a capacidade gástrica do paciente, provocando asaciedade e diminuindo o volume residual disponível para os alimentos.Método provisório: o balão deve ser retirado no prazo recomendadopelo fabricante.

INDICAÇÃO: adjuvante do tratamento de perda de peso,principalmente no preparo pré-operatório de pacientes com superobesidade(IMC acima de 50 kg/m2 ), com associação de patologiasagravadas e/ou desencadeadas pela obesidade mórbida.

CONTRA-INDICAÇÕES: esofagite de refluxo; hérnia hiatal;estenose ou divertículo de esôfago; lesões potencialmente hemorrágicas,como varizes e angiodisplasias; cirurgia gástrica ou intestinalde ressecção; doença inflamatória intestinal; uso de antiinflamatórios,anticoagulantes, álcool ou drogas e transtornos psíquicos.

COMPLICAÇÕES:aderências ao estômago; passagem parao duodeno; intolerância ao balão, com vômitos incoercíveis; úlceras eerosões gástricas; esvaziamento espontâneo do balão; obstrução intestinalpor migração do balão; perfuração gástrica; infecção fúngicaem torno do balão.

B) CIRÚRGICOS NÃO DERIVATIVOS

BANDA GÁSTRICA AJUSTÁVEL: é uma prótese de siliconeque, colocada em torno do estômago proximal, o faz ter aforma de uma ampulheta. O diâmetro interno da banda pode serregulado no pós-operatório por injeção de líquido no reservatóriosituado no subcutâneo.

VANTAGENS: método reversível, pouco agressivo, permiteajustes individualizados no diâmetro da prótese, mínimas repercussõesnutricionais. Sua retirada possibilita realizar outros procedimentosbariátricos. Não há secção e sutura do estômago. Baixa morbimortalidadeoperatória e retorno precoce às atividades habituais.

DESVANTAGENS: perda de peso que pode ser insuficientea longo prazo; exige estrita cooperação do paciente em seguir asorientações dietoterápicas; riscos inerentes ao uso permanente de corpoestranho; inadequada para alguns pacientes, comedores de doce,portadores de esofagite de refluxo e hérnia hiatal volumosa; possibilidadede ocorrência de complicações a longo prazo, como migraçãointragástrica da banda, deslizamento da banda e complicaçõescom o reservatório. Os resultados pobres e o alto índice de reoperaçãodeixam a indicação desta técnica como exceção.

GASTRECTOMIA VERTICAL: a gastrectomia vertical(gastrectomia em manga, gastrectomia longitudinal) é um procedimentobariátrico do armamentário cirúrgico que possui aceitação global,com bons resultados em múltiplos centros em vários países.Funcionam com restrição gástrica, com remoção de 70% a 80% doestômago proximal ao antro, assim como outros mecanismos neuroendócrinose fisiológicos associados. Como os demais procedimentoscirúrgicos bariátricos, deve ser realizada por equipes bemtreinadas, com habilitação específica e suporte multidisciplinar adequado.

VANTAGENS:não exclui o duodeno do trânsito alimentar,portanto não interfere no sítio de absorção de ferro, cálcio, zinco evitaminas do complexo B; pode ser transformada, em caso de insucesso,em qualquer outra técnica bariátrica regulamentada; permiteo acesso às vias biliar e pancreática por métodos endoscópicos habituais.

DESVANTAGENS:método irreversível, que pode produzircomplicações de alta gravidade e difícil tratamento, como a fístulajunto a ângulo de Hiss (esôfago-gástrico), porém em baixa incidência;existem dados que demonstram perda de peso aceitável em longoprazo, melhor que a banda gástrica ajustável, porém menor que outrosprocedimentos derivativos.

C) CIRURGIAS DERIVATIVAS

Cirurgias derivativas são aquelas que desviam o trajeto doalimento pelo tubo digestório e por diversos mecanismos de ação queincluem má absorção de gorduras e levam a perda ponderal significativaa longo prazo.

Essas cirurgias têm efeitos independentes da perda de pesoao modificar a produção de hormônios gastrintestinais, cujos efeitospodem afetar a saciedade e a secreção de insulina pelo pâncreas, entreoutros mecanismos, como alteração de secreção de ácidos biliaressecundários e até modificação da flora bacteriana intestinal.

Esse grupo de cirurgias compreende as diversas modalidadesde derivação gástrica com reconstituição do trânsito intestinal em Yde Roux e as derivações bílio-pancreáticas (à Scopinaro ou "switch"duodenal).

Cirurgia de derivação gástrica com reconstituição em Y deRoux sem ressecção gastrointestinal (bypass gástrico)

Essa cirurgia tem inicial e transitório componente restritivoalimentar e modifica a produção de hormônios que modulam a fomee a saciedade.

VANTAGENS: perda de peso adequada e duradoura, combaixo índice de insucesso; trata também a doença do refluxo gastroesofageano;apresenta taxas aceitáveis de complicações em longoprazo; é potencialmente reversível, embora com dificuldade técnica;apresenta bons resultados em termos de melhoria da qualidade devida e doenças associadas.

Essa operação também apresenta efeitos metabólicos independentesda perda de peso. Ocorrem modificações funcionais e hormonaisdo tubo digestório, com efeitos benéficos adicionais sobre ocontrole ou reversão das comorbidezes metabólicas, em especial sobreo diabetes tipo 2.

DESVANTAGENS: tecnicamente mais complexa; acesso limitadoao estômago excluído e ao duodeno para métodos radiológicose endoscópicos; passível de complicações, como deiscência de suturas;maiores chances de deficiências proteicas e anemia do que ascirurgias restritivas.

Derivações bileopancreáticas

A) cirurgia de derivação bílio-pancreática com gastrectomiahorizontal (cirurgia de Scopinaro); B) cirurgia de derivação bíliopancreáticacom gastrectomia vertical e preservação do piloro (cirurgiade duodenal switch).

Essas técnicas também apresentam efeitos independentes daperda de peso. Ocorrem modificações funcionais e hormonais do tubodigestório, com efeitos benéficos adicionais sobre o controle ou reversãodas comorbidezes metabólicas, em especial sobre o diabetestipo 2 e a dislipidemia.

VANTAGENS: há menor restrição da ingestão alimentar; sãomuito eficazes em relação à perda de peso e manutenção em longoprazo; o reservatório gástrico é completamente acessível aos métodosde investigação radiológica e endoscópica.

DESVANTAGENS: mais sujeitas às complicações nutricionaise metabólicas de controle mais complexo, tais como deficiênciade vitaminas lipossolúveis, deficiência de vitamina B12, cálcio eferro; desmineralização óssea; úlcera de boca anastomótica; aumentodo número de evacuações diárias, com fezes e flatos muito fétidos.

D) CIRURGIAS EXPERIMENTAIS

São consideradas experimentais ou em investigação aquelastécnicas realizadas sob protocolo de pesquisa, sob a supervisão deComissões de Ética em Pesquisa (CEP) e/ou Comissão Nacional deÉtica em Pesquisa (Conep). Essas operações devem seguir as regulamentaçõesde pesquisas em seres humanos e obrigatoriamenteestar registradas na Plataforma Brasil do Conep, e após essa fasedeverão ser aprovadas na Câmaras Técnica de Novos Procedimentose Indicações do CFM, nos termos da Resolução 466/12 do CNS, daResolução 1.499/98 e da Resolução 1.982/2012 do Conselho Federalde Medicina.

Quaisquer propostas cirúrgicas que não sejam banda gástricaajustável, gastrectomia vertical, derivação gastrojejunal em Y deRoux, cirurgia de Scopinaro ou de "switch duodenal" não devem serindicadas, salvo aquelas que sejam operações experimentais que tiveremsua normatização estabelecida no CFM e no Conep e sobprotocolos de investigação científica.

E) CIRURGIAS PROSCRITAS

A derivação jejunoileal exclusiva (término-lateral ou láterolateralou parcial) está proscrita em vista da alta incidência de complicaçõesmetabólicas e nutricionais em longo prazo. As complicaçõesocorrem pela grande quantidade de intestino desfuncionalizado,que leva a um supercrescimento bacteriano no extenso segmentointestinal excluído, provocando alta incidência de complicaçõesdigestivas como diarreia, cirrose, pneumatose intestinal e artrites.Pelo exposto, não mais devem ser realizadas.

CARLOS VITAL TAVARES CORRÊA LIMA

Presidente do Conselho

Este conteúdo não substitui o publicado na versão certificada.

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