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PORTARIA Nº 54, DE 18 DE JULHO DE 2016

Brasão do Brasil

Diário Oficial da União

Publicado em: 19/07/2016 | Edição: 137 | Seção: 1 | Página: 30

Órgão: Ministério da Saúde/SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE

PORTARIA Nº 54, DE 18 DE JULHO DE 2016

Aprova o Protocolo de Uso da Zidovudinapara Tratamento do Adulto com Leucemia/LinfomaAssociação ao Vírus HTLV-1.

O SECRETÁRIO DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE, no usodas atribuições que lhe confere o art. 40, do Anexo I ao Decreto nº.8.065, de 7 de agosto de 2013, e

Considerando a necessidade de se estabelecerem parâmetrospara o uso de zidovudina nos casos de leucemia/linfoma associada aovírus HTLV-1 no Brasil e diretrizes nacionais para diagnóstico, tratamentoe acompanhamento dos indivíduos com esta doença;

Considerando que os protocolos clínicos e diretrizes terapêuticassão resultado de consenso técnico-científico e são formuladosdentro de rigorosos parâmetros de qualidade e precisão deindicação;

Considerando o Registro de Deliberação no 135, de 05 deagosto de 2015 e o Relatório de Recomendação no 173, e Registro deDeliberação nº 193, de 05 de maio de 2016 e o Relatório de Recomendaçãonº 221, da Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologiasno SUS (CONITEC); e

Considerando a avaliação técnica da CONITEC, do Departamentode Gestão e Incorporação de Tecnologias em Saúde(DGITS/SCTIE/MS), do Departamento de Assistência Farmacêutica eInsumos Estratégicos (DAF/SCTIE/MS), do Departamento de DST,Aids e Hepatites Virais/SVS/MS), do Departamento de Atenção Especializadae Temática (DAET/SAS/MS) e do Instituto Nacional deCâncer (INCA/SAS/MS), resolve:

Art. 1º Fica aprovado o Protocolo de Uso da Zidovudinapara Tratamento do Adulto com Leucemia/Linfoma Associado aoVírus HTLV-1, disponível no sítio: www.aids.gov.br/pcdt

Parágrafo único. O Protocolo de que trata este artigo, quecontém o conceito geral da leucemia/linfoma de células T do adultoassociado ao HTLV-1, critérios de diagnóstico, tratamento e mecanismosde regulação, controle e avaliação, é de caráter nacional edeve ser utilizado pelas Secretarias de Saúde dos Estados, DistritoFederal e Municípios na regulação do acesso assistencial, autorização,registro e ressarcimento dos procedimentos correspondentes.

Art. 2º É obrigatória a cientificação do paciente, ou de seuresponsável legal, dos potenciais riscos e efeitos colaterais relacionadosao uso de procedimento ou medicamento preconizados para otratamento da leucemia/linfoma associado ao vírus HTLV-1.

Art. 3º Os gestores estaduais, distrital e municipais do SistemaÚnico de Saúde (SUS), conforme a sua competência e pactuações,deverão estruturar a rede assistencial, definir os serviçosreferenciais e estabelecer os fluxos para o atendimento dos indivíduoscom a doença em todas as etapas descritas no Anexo a esta Portaria.

Art.4º Esta Portaria entra em vigor na data de sua publicação.

ALEXANDRE FONSECA SANTOS

ANEXO

PROTOCOLO DE USO DA ZIDOVUDINA PARA TRATAMENTODO ADULTO COM LEUCEMIA/LINFOMA ASSOCIADOAO VÍRUS HTLV-1

1. INTRODUÇÃO (1)

A Leucemia/Linfoma de Células T do Adulto (ATL) é umadoença maligna fatal das células T periféricas, associada à infecçãopelo vírus linfotrópico de células T humanas tipo 1 (HTLV-1 - "HumanT lymphotropic vírus type 1"), podendo-se manifestar-se clinicamentecom um quadro leucêmico ou linfomatoso (nodular). É aprimeira doença humana identificada como causada por um retrovírus.O vírus, isolado em 1980 de um paciente com linfoma cutâneode células T, foi inicialmente associado com a leucemia de células Tdo adulto (ATL) no Japão, em 1977, sendo depois detectado emdiversas partes do mundo. O HTLV pertence à família Orthoretrovirinnaee ao gênero Deltaretrovirus e pode ser transmitido por viaparenteral, sexual ou vertical. A ocorrência da ATL é epidemiologicamenteassociada com infecção vertical por HTLV, principalmentepelo aleitamento.

Além da ATL, o HTLV-1 ainda associa-se a uma variedadede manifestações urológicas, oftalmológicas, reumatológicas, neurológicas,dermatológicas, psiquiátricas e infecciosas.

2. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA (2)

Além do sudoeste do Japão (37%), outros locais são endêmicospara o vírus: vários países no Caribe, incluindo Jamaica eTrinidad (em torno de 6%), e vários países da África subsaariana,como Benin, Camarões e Guiné Bissau (5%), e áreas localizadas doIrã e Melanésia (menos de 5%). Taxas de prevalência um pouco maisbaixas são encontradas em países da América do Sul. Em Salvador,Bahia, um dos raros estudos conduzidos em amostra de base primária,a soroprevalência para HTLV-1 alcançou 1,8%, sendo mais elevadaem mulheres (2%) quando comparada àquela entre indivíduos do sexomasculino (1,2%).

A transmissão do HTLV-1 acontece pelo contato sexual, pelatransfusão de sangue, pelo compartilhamento de agulhas contaminadase da mãe para o bebê.

A associação entre HTLV-1 e ATL foi comprovada por estudosepidemiológicos que demonstraram a correspondência geográficade ATL e HTLV-1; estudo de clonalidade das células leucêmicas;demonstração de infecção in vitro do linfócito T; capacidade oncogênicaem modelos animais; presença de anticorpos em 80%-90%nos casos de ATL; capacidade de cultivar HTLV-1 a partir de célulasde ATL; e detecção de provírus HTLV-1integrado na célula leucêmica.

AATL é associada com infecção vertical, principalmenteatravés da amamentação natural. Assim, a prevenção da transmissãovertical poderia resultar em diminuição significativa de doenças associadasao HTLV-1.

3. CLASSIFICAÇÃO ESTATÍSTICA INTERNACIONALDE DOENÇAS E PROBLEMAS RELACIONADOS À SAÚDE(CID-10)

C84.4 - Linfoma de células T, periférico [Especificar comolinfoma de células T do adulto relacionado com o HTLV-1.]

C91.5 - Leucemia de células T do adulto [Especificar comoleucemia de células T do adulto relacionada com o HTLV-1.]

4. CLASSIFICAÇÃO DAS FORMAS CLÍNICAS DA ATL(3)

Os achados predominantes ao exame físico e exames laboratoriais,quando do início da doença, são: linfonodomegalia, hepatomegalia,esplenomegalia e lesões cutâneas. A hipercalcemia éfrequentemente associada à ATL. Outros achados são: dor abdominal,diarreia, derrame pleural, ascite, tosse, expectoração e anormalidade àradiografia simples do tórax anormal (padrões intersticiais denotandoquadros infecciosos). Clinicamente, a ATL é assim classificada:

4.1. Forma aguda: é a mais comum e é caracterizada poruma fase leucêmica e agressiva. Frequentemente o paciente apresentaleucometria elevada, linfonodomegalia generalizada, hipercalcemiacom ou sem lesões osteolíticas e rash cutâneo.

4.2. Forma linfomatosa: é caracterizada por linfonodomegalia,mas sem comprometimento do sangue periférico. Muitos pacientesse apresentam com forma avançada, embora com hipercalcemiamenos frequente. Lesões cutâneas são comuns e incluem rasheseritematosos, pápulas e nódulos, por vezes com ulceração.

4.3. Forma crônica: é frequentemente associada com rashcutâneo esfoliativo. Cursa com linfocitose absoluta por linfócitos T,desidrogenase lática (DHL) aumentada e hipercalcemia ausente.

4.4. Forma indolente: a leucometria é normal, com 5% oumais de linfócitos T anormais no sangue periférico; lesões de pele epulmonar podem estar presentes, mas sem hipercalcemia.

Progressão da forma crônica ou indolente para a forma agudaocorre em 25% dos casos.

5. EXAMES AO DIAGNÓSTICO (4,5)

5.1. Hemograma com contagem diferencial, cuja leucometriavaria desde o normal até 500.000/mm3 . O exame morfológico dascélulas linfoides muitas vezes é o primeiro sinal para o diagnóstico deATL. Células com núcleo hiperlobulado (flowers cells) podem serobservadas no sangue periférico dos casos leucemizados.

5.2. Mielograma com análise morfológica dos linfócitos.

5.3. Imunofenotipagem do sangue periférico, cujo painel mínimoexigido para células T deve incluir CD3, CD4, CD7, CD8 eCD25.

5.4. Biópsia com histopatológico e imuno-histoquímica dosítio acometido (medula óssea, linfonodo, pele etc.).

5.5. Exame de líquor deve ser considerado nos pacientes comforma agressiva de ATL, com o objetivo de detectar infiltração leucêmicaou infecção oportunista.

5.6. Soropositividade para HTLV-1, confirmado por examede PCR em tempo real ou pelo teste de Western Blot.

6. EXAMES E PROCEDIMENTOS ANTES DO TRATAMENTO

6.1.Bioquímica sérica: dosagem de glicose, sódio, potássio,cálcio, ureia, creatinina, transferases/transaminases, fosfatase alcalina,desidrogenase láctica, bilirrubinas, proteína total, imunoglobulinas(IgG, IgM e IgA), ácido úrico, colesterol total, triglicerídios, creatinofosfoquinasee enzimas pancreáticas;

6.2. bacteriologia, quando indicado;

6.3. sorologias para hepatites A, B e C e para HIV;

6.4. radiografia simples de tórax em PA e perfil;

6.5. exame de fezes para pesquisa de estrongiloidíase; e

6.6. exame sumário de urina.

7. TRATAMENTO (3,4,5,6,7,8)

Alguns antirretrovirais usados no tratamento da infecção pelovírus da imunodeficiência humana (HIV) possuem atividade contra oHTLV-1.

Uma meta-análise mundial mostrou que terapia antirretroviralcom zidovudina (AZT) associada ao interferona-alfa (INF-alfa) éaltamente eficaz na forma leucêmica ATL, com aumento significativona sobrevida livre de progressão e sobrevida global, quando comparadoao uso da quimioterapia. Além disso, o uso desta terapiaisolada nas formas crônica e indolente da ATL reduz significativamentea taxa de progressão para as formas agressivas e está associadacom sobrevida global de 100% em 5 anos.

A combinação AZT mais INF-alfa tem sido considerada umamudança na história natural da doença.

A forma linfomatosa da ATL é a única que parece se beneficiardo uso da quimioterapia em combinação ao INF-alfa maisAZT. O tratamento necessita ser contínuo, pelo risco de recaída dadoença. As taxas de resposta e sobrevida livre de progressão e globalaumentam quando a quimioterapia é administrada de forma concomitanteou sequencial com essa combinação.

Desta forma, a evidência atual aponta para o uso da combinaçãode AZT com INF-alfa como tratamento de primeira linhapara todas as formas clínicas da ATL, sendo associada à quimioterapiaapenas nas formas linfomatosas.

O HTLV-1 tem sido associado, em estudos epidemiológicos,à infestação por helmintos, com ênfase pelo Strongiloides stercoralis,e susceptibilidade para desenvolver-se estrongiloidíase disseminada.É mandatório, portanto, oferecer tratamento profilático contra nematoides.E também é necessário o tratamento contínuo com sulfametoxazole trimetoprim, para profilaxia de pneumocistose; de aciclovir,de herpes zoster; e de fluconazol, de micose.

7.1. FÁRMACOS

7.1.1 - Zidovudina

A zidovudina (3'-azido-3'-desoxitimidina, comumente chamadaAZT) é um análogo da timidina com atividade antiviral contrao HIV-1, o HIV-2, o vírus linfotrópico T humano (ou da leucemia)HTLV-1 e outros retrovírus. O trifosfato de zidovudina, que possuitempo de meia-vida de eliminação intracelular de 3 a 4 horas, inibecompetitivamente a transcriptase reversa em relação ao trifosfato detimidina (TTP). Como o grupamento 3'-azido impede a formação deligações 5'-3'-fosfodiéster, a incorporação da zidovudina gera a interrupçãoda cadeia de DNA. O monofosfato de zidovudina tambémé um inibidor competitivo da timidilatocinase celular e gera a reduçãodos níveis intracelulares de TTP. É possível que esse efeito contribuapara a citotoxidade e exacerbe seus efeitos antivirais mediante aredução da competição pelo trifosfato de zidovudina. A afinidadedeste medicamento pela transcriptase reversa do retrovírus é cerca de100 a 300 vezes maior do que pela DNA-polimerase humana, o quepermite a inibição seletiva da replicação viral sem bloquear a replicaçãoda célula hospedeira.

Eventos adversos: Podem ocorrer anemia macrocítica, leucopenia,neutropenia e plaquetopenia. Podem ocorrer ainda mais raramentedesconforto abdominal, náusea, perda de apetite, mal-estar,atrofia muscular e confusão mental. Outros sintomas incluem cefaleiagrave, mialgia, insônia, miopatia, hepatomegalia com esteatose e acidoseláctea, além de miocardiopatia e anafilaxia. A zidovudina podeprovocar alterações na percepção dos sabores, feridas na boca e inchaçodos lábios e língua.

Interações medicamentosas: O paracetamol, ácido acetilsalicílico,benzodiazepínicos, cimetidina, indometacina, morfina e sulfamidaspodem inibir competitivamente a glicuronização hepática ediminuir o clearence da zidovudina e podem ainda aumentar a suamielotoxicidade. O uso concomitante com aciclovir pode produzirneurotoxicidade, caracterizada por profunda letargia e fadiga. A rifampicinapode diminuir a concentração plasmática da zidovudina.Outros medicamentos que produzem discrasias sanguíneas, bem comodepressores da medula óssea, podem interagir com a zidovudina.

7.1.2 - Interferona-alfa

As interferonas são proteínas naturais modificadoras da respostaimunobiológica, com efeitos antiviral, antiproliferativo e imunomodulador.Todas estas propriedades biológicas descritas foramencontradas na IFN-alfa. O efeito antiviral da IFN-alfa, pela inibiçãoda replicação do DNA e RNA, foi demonstrado em testes realizadosem vários sistemas de cultura de células infectadas por vírus. No casode retrovírus, a reunião de partículas virais é inibida. Quanto à atividadeantiproliferativa, as interferonas são as primeiras proteínasnaturais observadas com ação reguladora negativa sobre células emcrescimento, tendo ação antagônica a todos os fatores de crescimentoconhecidos. O efeito é citostático (mais do que citotóxico) e reversível.O efeito imunomodulador da IFN-alfa inclui ações sobrevários elementos do sistema imune, tais como: estimulação das atividadeslíticas das células natural killer, linfócitos T citotóxicos emacrófagos sobre as células tumorais infectadas, modificação da produçãode anticorpos pelas células B, regulação da expressão de antígenosMHC na membrana celular e estimulação da produção IFNalfa.

Eventosadversos: Sintomas flu-like (febre, calafrio, fadiga,cefaleia, mialgia e artralgia), iniciando-se geralmente poucas horasapós a primeira injeção. Esses sintomas podem ser controlados comacetoaminofeno, e sua incidência diminui com as injeções subsequentes.Também se relatam alopecia, rash cutâneo, prurido e peleseca, irritação no local da injeção subcutânea, anorexia, impotênciasexual, inibição da libido, irregularidades do ciclo menstrual, ncidênciaaumentada de aborto espontâneo, sonolência, confusão ou depressão.Pacientes com mais de 60 anos de idade são mais susceptíveisa apresentar sintomas neurológicos. A mielotoxicidade reversívelcom a suspensão do medicamento. A elevação das aminotransferases/transaminasesséricas é transitória. A nefrotoxicidade érara e se manifesta com proteinúria e hipocalcemia. A cardiotoxicidadeé traduzida por dor torácica, arritmia e insuficiência cardíacacongestiva. Há relatos de raros casos de doenças autoimunes, incluindotrombocitopenia, vasculite, doença de Raynaud, lúpus, artritereumatoide e rabdomiólise, assim como de retinopatia com edemamacular, trombose venosa ou arterial da retina, neurite ótica e microhemorragiasoculares.

Interações medicamentosas: Embora o paracetamol possa serusado durante o tratamento com a IFN-alfa, pois o seu mecanismo deação não afeta os mecanismos específicos da IFN-alfa, recorde-se queele inibe a excreção da zidovudina e aumenta a mielotoxicidade destemedicamento. A IFN-alfa tem ação sinérgica antiproliferativa comalgums antineoplásicos, o que se deve ter em conta ao aplicar acombinação com a quimioterapia, pois essa associação potencializa oefeito mielossupressor reciprocamente. A IFN-alfa também tem açãosinérgica, tanto no efeito antiviral como no antiproliferativo, com ainterferona-gama.

7.2. APRESENTAÇÕES

7.2.1 - Zidovudina - cápsula dura 100 mg; solução injetável10 mg/mL e xarope 10 mg/mL.

7.2.2 - Interferona-alfa 2b - frascos-ampolas com diferentesquantidades de UI, ficando a critério do hospital a sua padronizaçãoe aquisição para fornecimento. Ver a Nota 2 no item 10- REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃOPELO GESTOR.

7.3. ESQUEMAS DE ADMINISTRAÇÃO E DOSES

7.3.1. Zidovudina - A dose inicial da zidovudina utilizada notratamento da ATL é 900mg/dia, por via oral e dividida em três doses.Após 1 a 2 meses, a dose de AZT pode ser reduzida para 600mg/dia(dividido em duas doses).

7.3.2. Interferona-alfa - A dose é de 5-6 milhões UI/m2 /diaSC, uso contínuo, sendo que geralmente os pacientes não toleramdose total diária acima de 9 milhões UI. A dose máxima diáriapreconizada pode ser alcançada pela administração escalonada dedoses crescentes, de acordo com o grau de tolerância apresentadopelo doente. Após 1 a 2 meses, a dose da INF-alfa pode ser reduzidapara 3-5 milhões UI/dia.

Nota: O tratamento com AZT e IFN-alfa deve ser mantidoaté manifestação de toxicidade grau 3 ou 4 ou demonstração derefratariedade.

7.3.3. Quimioterapia antineoplásica - Para as formas linfomatosas,o esquema de quimioterapia é o adotado na conduta institucional.

Nota:Em decorrência da toxicidade causada pela zidovudinanessa combinação, sugere-se que o uso de AZT mais INF-alfa sejainiciado apenas no segundo ciclo da quimioterapia.

7.3.4. Antiparasitários - Albendazol 400mg por via oral durante3 dias seguidos associado à Ivermectina 12mg por via oral, noprimeiro e oitavo dias. Ver a Nota 4 no item 10- REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃOPELO GESTOR.

7.3.5. Anti-infecciosos - Sulfametoxazol (400mg) + trimetoprim(80mg), por via oral, contínuo, na dose de 1 comprimido de12/12 horas, três vezes por semana; fluconazol (100mg/dia), por viaoral, contínuo, na dose de 2 comprimidos de 12/12 horas; e aciclovir(200mg), por via oral, contínuo, na dose de 2 comprimidos de 12/12horas.

8. AVALIAÇÃO DA RESPOSTA TERAPÊUTICA (4)

Adotar um padrão de resposta uniforme é mandatório, com oobjetivo de assegurar a interpretação da resposta ao tratamento, principalmentepela heterogeneidade da apresentação clínica da ATL associadaao vírus HTLV-1.

Os seguintes critérios são preconizados:

8.1. Remissão Completa (RC): total normalização do sangueperiférico associada ao desaparecimento de nódulos tumorais mensuráveis.Isso deve acontecer pelo menos em 1 mês do tratamento.Entretanto, pacientes que persistem com menos 5% de linfócitosatípicos no sangue periférico são considerados em RC, já que estasituação pode ser observada em portadores saudáveis com o vírusHTLV-1.

8.2. Remissão Parcial: diminuição em mais de 50% no númerode células leucêmicas e no tamanho dos nódulos tumorais mensuráveis,em pelo menos 1 mês do tratamento.

8.3. Ausência de Remissão: diminuição em menos de 50%no número de células leucêmicas ou no tamanho de qualquer nódulotumoral mensurável, ou progressão de doença.

9. MONITORAÇÃO

A monitoração durante o tratamento é dependente da formaclínica da doença e da conduta institucional adotada.

10. REGULAÇÃO/CONTROLE/AVALIAÇÃO PELO GESTOR

Doentes com ATL devem ser atendidos em hospitais habilitadosem oncologia com serviço de hematologia e com portetecnológico suficiente para diagnosticar, tratar e realizar seu monitoramentolaboratorial.

Além da familiaridade que esses hospitais guardam com otratamento, o manejo das doses e o controle dos efeitos adversos, elestêm toda a estrutura ambulatorial, de internação, de terapia intensiva,de hemoterapia, de suporte multiprofissional e de laboratórios necessáriapara o adequado atendimento e obtenção dos resultados terapêuticosesperados.

A regulação do acesso é um componente essencial da gestãopara a organização da rede assistencial e garantia do atendimento dosdoentes, e muito facilita as ações de controle e avaliação. Estasincluem, entre outras: a manutenção atualizada do Cadastro Nacionaldos Estabelecimentos de Saúde (CNES); a autorização prévia dosprocedimentos; o monitoramento da produção dos procedimentos (porexemplo, freqüência apresentada versus autorizada, valores apresentadosversus autorizados versus ressarcidos); a verificação dos percentuaisdas frequências dos procedimentos quimioterápicos em suasdiferentes linhas (cuja ordem descendente - primeira maior do quesegunda maior do que terceira - sinaliza a efetividade terapêutica).Ações de auditoria devem verificar in loco, por exemplo, a existênciae a observância da conduta ou protocolo adotado no hospital; regulaçãodo acesso assistencial; qualidade da autorização; a conformidadeda prescrição e da dispensação e administração dos medicamentos(tipos e doses); compatibilidade do procedimento codificadocom o diagnóstico e capacidade funcional (escala de Zubrod);a compatibilidade da cobrança com os serviços executados; a abrangênciae a integralidade assistenciais; e o grau de satisfação dosdoentes.

NOTA 1 - O Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúdenão padronizam nem fornecem medicamentos antineoplásicos diretamenteaos hospitais ou aos usuários do SUS, para a quimioterapiade leucemia/linfoma de células T. Os procedimentos quimioterápicosda tabela do SUS não fazem referência a qualquer medicamento e sãoaplicáveis às situações clínicas específicas para as quais terapias antineoplásicasmedicamentosas são indicadas. Ou seja, os hospitaiscredenciados no SUS e habilitados em Oncologia são os responsáveispelo fornecimento de medicamentos oncológicos que eles, livremente,padronizam, adquirem e fornecem, cabendo-lhes codificar e registrarconforme o respectivo procedimento. Assim, a partir do momento emque um hospital é habilitado para prestar assistência oncológica peloSUS, a responsabilidade pelo fornecimento do medicamento antineoplásicoé desse hospital, seja ele público ou privado, com ou semfins lucrativos.

NOTA 2 - O uso da zidovudina é associado a medicamento(s)antineoplásico(s) - interferona-alfa com ou sem outros quimioterápicos- e, assim, o fornecimento da zidovudina é feito pelassecretarias de saúde, no âmbito da Assistência Farmacêutica, e podeser concomitante à autorização de APAC para os seguintes procedimentosda Tabela do SUS, que são compatíveis também com oscódigos C84.4 e C91.5 da CID-10, para a quimioterapia de caso deleucemia/linfoma de células T do adulto associado ao HTLV-1:

03.04.03.005-8 - Quimioterapia para Controle Temporário daLeucemia Linfocítica Crônica - 1ª linha;

03.04.03.006-6 - Quimioterapia para Controle Temporário deLeucemia Linfocítica Crônica - 2ª linha;

03.04.03.016-3 - Quimioterapia para Controle Temporário deLinfoma não Hodgkin de Baixo Grau de Malignidade - 1ª linha;

03.04.03.017-1 - Quimioterapia para Controle Temporário deLinfoma não Hodgkin de Baixo Grau de Malignidade - 2ª linha.

NOTA 3 - A zidovudina é adquirida pelo Ministério daSaúde e distribuída às secretarias estaduais de saúde, no âmbito daAssistência Farmacêutica. A dispensação da zidovudina para tratamentode leucemia/linfoma associado ao HTLV-1 requer que o médicoassistente preencha o formulário próprio de solicitação a umaUnidade de Dispensação de Medicamentos Antirretrovirais (UDM),que se encontra disponível no sítio eletrônico http://azt.aids.gov.br, naseção "Formulários".

NOTA 4 - Verificar na Relação Nacional de MedicamentosEssenciais (RENAME) vigente em qual componente da AssistênciaFarmacêutica se encontram os medicamentos albendazol, ivermectina,sulfametoxazol + trimetoprim, aciclovir e fluconazol preconizadosneste Protocolo.

11. FLUXO PARA DISPENSAÇÃO DE AZT

12. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Cadernos Hemominas - volume XIII - HTLV. Belo Horizonte,2006. 4ª edição.

2. Catalan-Soares BC, Proietti FA. HTLV-1 e 2: AspectosEpidemiológicos. In: Cadernos Hemominas - volume XIII - HTLV.Belo Horizonte, 2006. 4a edição. Pp:69-85.

3- Oshima K, Jaffe ES, Kikushi M. Adult T-cell Leukaemia/lymphoma.In: Swerdlow SH et al (Ed.) WHO Classification ofTumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Intern. Agencyfor Research on Cancer. Lyon, France: IARC Press; 2008, 4th ed.Chap.11, p.281-284.

4. Bazarbachi A, Suarez F et al. How I treat T-cell leukemia/lymphoma.Blood, 2011;118(7):1736-1745.

5. Katsuya H, Ishitsuka K, Utsunomiya A et al. Treatmentand survival among 1594 patients with ATL. Blood,2015;126(24):2570-2577.

6. Hermine O. ATL treatment: is it time to change? Blood,2015;126(24): 2533-2534. (commentary)

7. Chu E, Terry K, Obermiller A et al. Chemotherapeutic andBiologic Drugs. In: Chu E, DeVita Jr. V (Ed.). Cancer ChemotherapyDrug Manual. Jones & Bartlett Learning. Burlington, MA. Chapter 2,p.5-230.

8. Brasil. Ministério da Saúde. Bio-Manguinhos. FundaçãoOswaldo Cruz. Interferon Alfa 2B Recombinante. Memento Terapêutico.Rio de Janeiro. Fundação Oswaldo Cruz. 24p.

ALEXANDRE FONSECA SANTOS

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